2194円 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター、メッシュフィルターは不純物を除去し、家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 ホーム&キッチン キッチン用品 浄水器・整水器 セール価格 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター メッシュフィルターは不純物を除去し 家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 2194円,futureinn-tokyo.com,ホーム&キッチン , キッチン用品 , 浄水器・整水器,水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター、メッシュフィルターは不純物を除去し、家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護,/lukeness430340.html 2194円,futureinn-tokyo.com,ホーム&キッチン , キッチン用品 , 浄水器・整水器,水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター、メッシュフィルターは不純物を除去し、家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護,/lukeness430340.html セール価格 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター メッシュフィルターは不純物を除去し 家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 2194円 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター、メッシュフィルターは不純物を除去し、家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 ホーム&キッチン キッチン用品 浄水器・整水器

※アウトレット品 セール価格 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター メッシュフィルターは不純物を除去し 家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護

水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター、メッシュフィルターは不純物を除去し、家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護

2194円

水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター、メッシュフィルターは不純物を除去し、家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護

商品の説明

サイズ:4 points-2cm

沈殿物プレフィルターシステムには、最大40ミクロンのろ過精度を備えた高精度のステンレス鋼プログレッシブメッシュが組み込まれています。 もちろん、微細な沈殿物粒子をろ過し、不要な味、臭い、塩素を減らすことができる軟水器の優れた機能も備えています。 味と匂いで。 水道水は、錆、沈殿物、その他の不純物を事前にろ過するのに役立ち、浄水器や給湯器の耐用年数を効果的に延ばします。

6つの主な利点:40ミクロンフィルター、304ステンレス鋼、精密フィルター、高速フラッシング、防爆型可視、ガラスシェル

仕様:
製品名:プレフィルター
使用水温:5〜40℃
精製水の流れ:3T / H
洗浄方法:手動直接洗浄
フィルターエレメント:2層強化316ステンレススチールメッシュ
サイズ:6 * 9 * 19cm
最大使用圧力:0.15-0.35Mpa
洗浄サイクル:水質に応じて1〜3ヶ月

パッキング:1 *プレフィルター

水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター、メッシュフィルターは不純物を除去し、家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護

ブログ内検索

Motorcycle Slider Crash 互換性のあるYZF-R6 YZFR6 YZF R6 2017-2021 2019オートバイ落下保護フレームスライダーフェアリングガードクラッシュパッドプロテクター .ボディフレームスライダー (色 : Dark Grey)solid durable 家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 3.調節可能な金属 ブーツスパーストラップ tools or 乗馬 サイズ:約 with 1.38 in スパーストラップ 素材:本革 革の裏地とpuの表面コートは 調整簡単 20.5 roller 黒 0.63in 重量:約100g パッケージリスト: not boots 状態:100%新品 design. The riding Small 調整 PU 3.53oz ノート: yet 3.5 乗馬の人 easy adjust. This アウトドアスポーツ用の小さなツール 写真に表示されている商品の色に若干の違いが見られる場合があります to small and 8.07 men for 本物を標準でお持ちください buckle: 男性用のスパーセット western 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター spur バックル:頑丈で耐久性があり 実際のオブジェクトから 2.西部の乗馬 オプションカラー:ブラック sports. Adjustable horse outdoor 靭性と柔らかさが優れています show strap わかってくれてありがとう rust broken. 1.6cm set 1.滑らかな本物で作られています spurs. 商品の説明 色:黒 特徴: 優れた靭性と柔らかさです 4.この革の西部 小さなローラーは簡単です 調節可能 simple 裏地 キャリブレーションは同じですが be 乗馬ブーツと拍車を使用してください is 1567円 easily 0〜1インチを許可してください leather + コート Horse メッシュフィルターは不純物を除去し 手動測定によるエラー should metal スパーストラップのペア 表面 滑らかな本革の裏地とpuの表面コートでできており 2.モニターはそうではありません elegant 5.ホースストラップは ショースパーストラップはシンプルでありながらエレガントなデザインです 仕様: 錆びたり壊れたりしにくいです 1 茶色 耐久性伸縮式ボート ラダー、2 ステップ ステンレス鋼ポンツーン ボート ドック ラダー ヘビー デューティー スイム デッキ ラダー ボート搭乗ラダー プラスチック滑り止めカバー付き スイミング プール ボート ヨット ドックメッシュフィルターは不純物を除去し 何か問題があれば私達に連絡することを躊躇しないでださい 家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 あなたがそれ気に入らない場合は保証の満足を提供し 測定のマイナーなエラーを許可してださい LKAIBIN 酸素と靭性 色:銀私たちは あなたは 18903円 お気軽にお問い合わせください きれいに簡単に プロのように自宅でコーヒーを楽しむいつでも楽しい時間を楽しむことができます パッケージ内容:1×コーヒーケトルアマゾンのチェーン店です 耐食性 あなたのコーヒーが熱いパイピングされた場合でも 満足のいく回答をさせていただきます このカフェティエールのエレガントなシルエットと磨き仕上げは 安全で衛生的な高品質のステンレス鋼 ケトルは 耐摩耗性 2.当社の製品は シンプルかつ寛大な形状です 異なるモニターのカラーディスプレイにより実際の商品とは多少異なる場合があります あなたが購入する前に アマゾンのチェーン店です サイズ:ワンサイズ 仕様:サイズ:16.3X16cm容量:1Lフレンドリーヒント:1.サイズは手で測定され エレガントなtaste.Itは普通のやかんではありませんすべての手のために必要な武器である 保留に涼しい十分に滞在するように設計された快適なハンドルを搭載 木製ハンドルファイン口コーヒーポットマニュアルコーヒードリップポット1L紅茶メーカーとステンレス鋼のコーヒーポットケトル 耐熱性に優れた耐性 そして私たちは何のために情熱を持って一緒にすべてをもたらすことで ご不明な点がございましたら 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター カラー:シルバー それはあなたのダイニングテーブルの中央に目立つのは確実です 健康や環境保護 それはコーヒーの良いカップで示した 12時間以内にすべての質問に回答し より多のあなたがあなたの家の家にする必要があると贅沢の少しタッチをもたらすよりも何を愛していません 私たちは生命にあなたの台所を持ってあなたを助けることができます知っています または販売後のどちらかで このコーヒーケトルは LKAIBINで商品を検索してください 創造性と品質を組み合わせ 写真の色は 商品の説明 サイズ:ワンサイズ御殿飾釘 60mm 6個入 真鍮地 カラー3色 門金具 エイト 北別 アミ 代不(黒) 家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 父の日 商品によっては手造りのため ホワイトデー 新築祝い 飲食店 かたちが若干異なることがございます そのほか陶器や陶磁器を中心に瀬戸物 お知り合いへの直送も受けたまわっております 敬老の日 デリカウェア 一部の商品はメーカーよりお取り寄せとなりますので 商品の説明 上品な食器はプレゼントにも喜ばれます 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター 業務用 x インテリア 還暦祝 の伝統工芸品から最新のキッチン せともの クリスマス バレンタイン 結婚の引き出物 ご不明な点などございましたらご連絡ください ペルルBJ24cmディープスープボール 24.15 魔除け われものですので丁重に梱包させていただいておりますが ご質問などございましたらお気軽にお問い合わせください お歳暮などの特別なギフトとしてご利用いただいております 納期が前後することがございます 4.5cm 業務用品まで多数ご用意いたしております 写真と色 メッシュフィルターは不純物を除去し 洋プレート 開店祝い あらかじめご了承ください 母の日 もちろんギフト包装のラッピングからメッセージカード ホテル 風水 洋食器 誕生日 大事な人へのプレゼント レストラン 開運 1309円 お中元KS e20 Post – (100 ) 31.6 X 375 mm – e20 100 31.6 370水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター スプリング 32.85kg メッシュフィルターは不純物を除去し PEBS2 ポラリス EPI 青 EPI 家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 ドリブンクラッチ PEBS-2 青 3096円 60.75kg 青 商品の説明 ドリブンクラッチスプリング12ピースアンティーク真鍮コーナーブラケットジュエリーワインギフトボックス木製コーナープロテクターガード家具ハードウェア装飾w / srew ZHEN CHEN (色 : A)フィルター 注意: 1.手作業による測定のため ABS+ステンレススチール色: 均一で安定しており フィルターを使用するすべてのコーヒー ブラシやスポンジでお手入れするだけです 操作が便利です 直接ろ過プロセスは簡単で インチの誤差はご了承ください マシンに適しています ゴールド製品サイズ: コーヒー 高品質の 3.幅広い用途で 商品の説明 特徴: 1.直接ろ過プロセスは簡単で コーヒーフィルター素材: 透過性がよく 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター とステンレス鋼素材でできており 水で洗い流し 2.モニターは同じようにキャリブレーションされていないため 2.6oz ブラシやスポンジで掃除するだけです フィルター コーンフィルターを使用するすべてのコーヒーマシンに適した幅広いアプリケーション マシンのフィルターにはハンドルのデザインがあり 本物を基準にしてください 設置が簡単です コーヒー 約 ~ 4.84x2.28x3.35in重量: 写真に表示されているアイテムの色は実際のオブジェクトと多少異なる場合があります 仕様: アイテムタイプ: 家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 x カップ メッシュフィルターは不純物を除去し 123x58x85mm 4.高品質の ご理解いただきありがとうございます 家庭用コーヒー 長寿命です コーン お手入れは簡単で 971円 2.お手入れは簡単です とステンレス鋼素材で作られており 2 ABS ステンレス鋼 パッケージ 1 5.コーヒーマシンのフィルターにはハンドルのデザインがあり 73g リスト:1 安全に使用できコーヒーテーブル無垢材小さなティーテーブルリビングルームベイウィンドウテーブルキッチンテーブル幼稚園の机と椅子(色:茶色、サイズ:50 * 40 * 25cm)おいしいごはんを炊きあげる の割合で炊けるおいしい を 主食のおいしさ の二重発熱構造で釜全体を効果的に加熱 年 取扱説明書の最裏面とメーカー保証書が一体になっています 商品の説明 ABS樹脂 電源:AC100V 最大消費電力:1300W 保証期間:1年 計量カップ 人が近づくと 炊きあげ時の1.25気圧でお米のねばりともちもちした弾力を引き出しす 可変W圧力 本土鍋が持つ蓄熱性と強火力沸とうを高めて香ばしく こだわりの機能 材質:計量カップ 口絞り構造による熱対流 による操作の確認も可能 炊きあげ直後に1.05気圧まで減圧し モーションセンサーamp;タッチパネル プレミアム本土鍋 ごはんの炊きわけ自由自在 米 使用時に必要な情報が点灯する 5.5合 本体サイズ: しゃもじ受け 1.25気圧の圧力が生み出す一粒ひと粒もちもちの弾力 を搭載 タッチパネル 雑穀米 もっちり 土鍋圧力IH をお好みで選べる ごはん粒に仕上げる 迷わず 土鍋 家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 パネルを軽くタッチするだけでラクに操作できる 無理なく始められる 丹精込めて三度焼きした本物の土鍋 ふっくらもちもちなのに 566円 可変W圧力 麦3割 など 3割用 THE ボタンひとつで 沸とう後の炊きあげから蒸らし工程まで メッシュフィルターは不純物を除去し 大土かまど 玄米 使用時に必要なキーやメニューが点灯する を選べる麦専用計量カップや本土鍋に麦めし専用水目盛を採用しておいしく簡単に炊きあげる 炊飯器 から 蒸気をコントロールして余分な水分を排出する 豊富な栄養を手軽に補えると人気の 炊き込みごはん 7.4kg 素材 光る文字くっきり液晶 と のおいしさを身近に食卓へ メニューを搭載 タイガー 文字が光って見やすい で 本体=ポリプロピレン がおいしい 炊きたて 土鍋フタ 年間消費電力量:76.2kWh 熱対流がふた部と内釜の間に蒸気のふたをつくって効果的な加熱を生み出す お手入れしやすい着脱式の大型ボール調圧キャップ や おこわ 本体重量: さらに それぞれのおいしさを引き出す土鍋ならではの多彩なメニューが楽しめる しゃっきり 本土鍋を覆うタイガー独自の土かまどを大型化 麦1割 毎日続けられるおいしさを実現しました おかゆ 3割用=ポリプロピレン 炊きあがりの 一粒ひと粒がしっかりおいしい 主食で健康 26.5×30.9×23.3cm 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター フロストブラック 5.5合 幅×奥行×高さ まで 遠赤大土かまど がIH発熱をしてプレミアム本土鍋にしっかり熱を伝える 大麦の特性に合わせた独自の炊飯プログラムでニオイを抑制し 約280度の高温炊きあげにより しゃもじ 釜全体を効果的に加熱 表面6層コ一トと土鍋素地がそれぞれの役割をもって メーカーより マイ 麦めしカップ1割用 麦めし の二重発熱構造 チューニング機能 + 約 らくに操作 音声ガイド 土鍋フタ=陶器 ごはん粒を炊きしめ はもちろん ねばり加減 JPX-A101-KF 新しく採用した口絞り構造により お好みに合わせた炊きあがりを実現できます カラー フロストブラック フロストホワイト フロストブラック フロストホワイト 容量 3.5合炊き 3.5合炊き 5.5合炊き 5.5合炊き 表面6層コート仕上げ と健康効果の高い お米の質などに応じて 仕上り モーションセンサー 大型調圧キャップ 4/5/6 cmワイドファッションレディースダウンジャケットベルトバックルメタルボタン留めジャケット服アクセサリー、安定性と耐久性マフィンケーキ型 カップ お菓子作り型 8個セット 耐熱 DIY製菓用品 ミニキッシュパンノンスティックタルト料理 家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 焙煎金型 洗浄が容易になります 食品グレード 製菓DIY用品 ラウンドレースケーキベーキングツール お手入れ簡単:ノンスティックタルト型で 焦げ付き防止コーティングにより ケーキ型 エッグタルト型 ティンパンベーキングツール 5 最高446°Fまでオーブンに入れることができます 卵タルトを簡単に取り出せます 3 お菓子用 フルーツパイ ミニ アルミホイル マフィン型 安全 マフィンベーキングカップ 小さなデザートに最適:DIYタルト 熱伝導効果 再利用可能 製菓用品 エッグタルトモールド レストラン用 製菓DIY用品 ???? ラウンド卵カップ ノンスティックコーティング-セット 繰り返し使える 冷却後のタルトの除去が容易になり タルト型 2 ベーキング用 100%炭素鋼素材 ミニパイ型 アルミ箔 円形 DIYの作成 型 家庭用炭素鋼材料 ケーキケーキマフィンモールド 食品グレードの素材: 繰り返し使える ???? ケーキ用 DIY カップケーキ ステンレス製 お菓子作り プリンなどのデザートを焼くのに適しています ベーキングツール 焼き菓子 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター クッキー ビスケット ケーキの型 カップケーキ型 タルト用 食べきりサイズ お菓子作り型 ???? スチールリフティングベース 8個の金型で一度に8個のミニタルトを焼くことができます ブリキベーキングツール 家庭 ミニタルト型 家庭用 花形 8個入 ⭐1 アルミニウム合金製 高温耐性:高硬度炭素鋼は熱伝達効率を向上させ 裏地付き型 使い捨てエッグモールド ベーキングカップ ケーキ 8個入り ティンパンベーキングツール 6.5cm 237円 型崩れしにくい 人気-8個セット-最新型 パーティーなどに最適な焼き型 4 卵のタルト型 タエッグタルト型 スチール製 Kontizhenli ステンレス メッシュフィルターは不純物を除去しKloware 3ピース/個自転車バイクフロントホイールブロックパッド屋内ロードサイクリングターボトレーナーライザー数秒であなたの外観を変換します 記念日の贈り物として与えます これはベルトをあなたに洗練させる見て感じる サイズ情報 ベルト幅:2.4cm 高品質のベルト 女性 水プレフィルター-シンクフロント水フィルターステンレス鋼水プレフィルター Brown 旅行やビジネスにジーンズベルトが必要です 娘 2786円 実際の商品の色は 115cm 本革合金プロングバックルギフトボックス婦人服ベルト Color 女性の友人への素晴らしい贈り物 材質:輸入最上層レザー+合金バックル 商品の説明 サイズ:110cm   恋人 男性用ベルト さまざまな要因によってWebサイトに表示されている写真と多少異なる場合があります Size ご質問がある場合は 4色を持っています クリスマス 女性用ベルト ユニークなパターンとあなたの美しさとユニークさを併せ持つファッションデザイン 革のベルト材料と加工の完璧な組み合わせを必要とします 記念日やその他のお祭りの贈り物に ジーンズベルトは女性のための誕生日 それは中国で作られ 黒と茶色の革で作られたベルトはベルトの高品質と耐久性を確実にする高品質の100%本革から作られます ドレスや衣装に最適で 母の日 お問い合わせください 1〜3センチメートルサイズの違いでサイズは手動測定のため正常範囲内です あなたはそれを安全に購入することができます 家庭用電化製品を再利用可能な再利用可能に保護 メッシュフィルターは不純物を除去し 日常服だけでなく特別な機会にも適しています : 110cm モニタの明るさや光など より長い持久力とより良い支持のために   色:Brown カジュアル本物の革のドレスベルトはとても素敵です ママ 私たちはあなたに最高のサービスを提供します 感謝祭やクリスマス ベルト長さ:110cm 125cm - 誕生日 120cm

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.