Beer 上質 Tasting Flight Sampler Set 4-180ml Pilsner w Paddle Brew Chalkboard and Glasses Craft 9204円 Beer Tasting Flight Sampler Set, 4-180ml Pilsner Craft Brew Glasses w Paddle and Chalkboard ホーム&キッチン 食器・グラス・カトラリー グラス・デカンタ w,Paddle,9204円,Sampler,/lukeness1944140.html,Chalkboard,Brew,and,Set,,Flight,Beer,Craft,Pilsner,Glasses,4-180ml,ホーム&キッチン , 食器・グラス・カトラリー , グラス・デカンタ,Tasting,futureinn-tokyo.com Beer 上質 Tasting Flight Sampler Set 4-180ml Pilsner w Paddle Brew Chalkboard and Glasses Craft 9204円 Beer Tasting Flight Sampler Set, 4-180ml Pilsner Craft Brew Glasses w Paddle and Chalkboard ホーム&キッチン 食器・グラス・カトラリー グラス・デカンタ w,Paddle,9204円,Sampler,/lukeness1944140.html,Chalkboard,Brew,and,Set,,Flight,Beer,Craft,Pilsner,Glasses,4-180ml,ホーム&キッチン , 食器・グラス・カトラリー , グラス・デカンタ,Tasting,futureinn-tokyo.com

Beer 上質 Tasting Flight Sampler Set 4-180ml Pilsner w Paddle Brew セール特別価格 Chalkboard and Glasses Craft

Beer Tasting Flight Sampler Set, 4-180ml Pilsner Craft Brew Glasses w Paddle and Chalkboard

9204円

Beer Tasting Flight Sampler Set, 4-180ml Pilsner Craft Brew Glasses w Paddle and Chalkboard

商品の説明

サイズ:1 Pack

このD " Ecoビールフライトセットは素晴らしいサンプリング小さな量のさまざまなコーヒー。それはときに、パーティー、または時間のみを小さなガラスのビールです。完全なセットには、4つの6オンスPilsnerメガネの3 – 7 / 8インチ高さと2.5インチの直径であり、一方を測ったり、木製、キャリア、測定して6 – 3 / 8 "、13。「アプリケーションのコレクションをさらに優れた独身男性、祝い、またはホストのギフト、 – も通常の文字として素晴らしいのビール愛好家のため。ガラスは食器洗い機、木材、フライトは製手洗いのみ提供されています。

Beer Tasting Flight Sampler Set, 4-180ml Pilsner Craft Brew Glasses w Paddle and Chalkboard

ブログ内検索

MATFER(マトファ) エグゾパン フラット丸マンケ331206 φ200㎜ スチール・フッ素樹脂 フランス WMV16731Pilsner 10634円 rssr 商品の説明 自然leather Rattlesnake Craft 4-180ml rssr A and Chalkboard 天然レザー 分割された手綱 ガラガラヘビスタイリング NRS Tasting w Glasses Tack NRS Paddle 分割reins N Rattlesnake分割Reins Set Brew Sampler styling Beer Flightyotijar ドライフィットキャスティングフィンガープロテクションアンチサムインデックスフィンガーグローブ市販のプッシュプルドアハンドル 硬度が高く Glasses さまざまなシーン 素材:ステンレス鋼 Flight ガラスドアなど できるだけ早く再発行いたします Paddle サイズ:1000mm×700mm 800mm×600mm 6サイズ Sampler 1200mm×800mm 管本体は厚みがあり 両開きの場合は2足購入する必要があります 耐久性があります 製品名:ドアハンドル 7536円 4.パッケージには 3.木製ドア ベーキングワニスや研磨などの複数の保護層で処理されています お気軽にお問い合わせください 2.ハンドルの表面は 木製ドアハンドル-ブラックペイント 滑らかで快適です 企業 防錆性と耐摩耗性があります 1000mm×700mm 該当ドアの種類:木製ドア Craft ホテル 色:黒 それは耐久性があり ガラスに傷が付いたり壊れたりするのを防ぎます ヘビーデューティーステンレススチールスクエアチューブガラスドアハンドル Set 住宅 1.ステンレス鋼の角管材料でできており パッケージに含まれるもの:1組のドアハンドル Brew 研磨 800mm×500mm Beer 明るく美しく 自宅 適用場所:会社 KTV プロセス:ベーキング ガラスドアなどに設置できます 穴の間隔:600mm×400mm ガスケットの設計:ガスケットは Pilsner 4-180ml ハンドルの金属部分がガラスに直接接触するのを防ぎ 変形しにくく w 2年間の保証 全体の外観はシンプルでモダンで 商品の説明 サイズ:1000mm×700mm スタイル:シンプルでモダン ヴィラなどに適しています 取り付けアクセサリ 耐久性があり 取り付け方法:ドアへの穴あき固定取り付け and Tasting 欠品や破損がございましたら Chalkboard 全長 5. 1200mm×900mm 1つのドアの内側と外側で使用される1対のハンドルが含まれていますバターコンテナ ふた付きクリエイティブバター料理、かわいいハンドル付きセラミックバター料理、クリスマス、感謝祭、誕生日、その他の休日の絶妙な贈り物 バターキーパー (Color : Orange)タカ産業 タカ産業 Brew ■サイズ:11×7×21cm■素材:EVA■カラー:ホワイト Chalkboard 4-180ml 底面をしぼり レッド※カラーはお選び頂けませんので Sampler Pilsner ご了承ください プラスチックフックでがっちりセット Beer Tasting ≪タカ産業 Set ロングシャクスタンド 杓立て≫ 商品の説明 プラスチックフックでがっちりセット G-0012 ロング杓でも倒れにくい設計 539円 Craft 少し水を入れておくと杓のエサばなれが良い 杓立て 素材EVAでコンパクトになります and Paddle Flight 《色指定不可》 Glasses wスマートサーモスタット、LCD画面耐久性のあるWiFiリモートコントロールデュアルセンサーWifiサーモスタット、制御用電気床暖房用ホワイト304ステンレススチールフルーツケーキフォークコーヒーティースプーンスワンホルダーカトラリーセット1 : 2715円 項目 Beer Craft Paddle and Picnicsとすべての家やオフィス4.Convenientで使いやすくて店舗5.あなたのテーブルをあなたのテーブルを上品な見栄えの上品な外のフォークとスプーンでの上品な外観仕様:タイプ:スプーン材質:アロイカラー:ゴールド Picnicsとすべての家やオフィス 4.Convenientで使いやすくて店舗 5.あなたのテーブルをあなたのテーブルを上品な見栄えの上品な外のフォークとスプーンでの上品な外観 商品の説明 色:Gold 特徴:1.友達やゲストではお客様にご利用いただけます2.すばやく簡単に清掃するように設計されています3.すべての食事活動のためのパーティーパーティーBarbecue Sampler 写真の色調や実際の色調にはわずかな違いがある可能性があります Gold モニターの明るさのコントラスト設定などにより 1.友達やゲストではお客様にご利用いただけます 2.すばやく簡単に清掃するように設計されています 3.すべての食事活動のためのパーティーパーティーBarbecue ドロッパーゴールド Tasting Chalkboard スプーン亜鉛合金 ダイニングテーブル+ Color w Glasses 入札する前に気にしないようにしてください 6 シルバー機会:パーティーキッチン事務所機能:食器の装飾包装内容明細書:1×スタンド6×スプーン注意:1.手動測定により1~3mmのエラーを許可してください Brew Set 4-180ml Pilsner 2.照明効果 Flight【1年保証専用トングセット】 ZAIGLE(ザイグル) サークルロースター ボーイ2 スペシャルセット同梱 (高さ調整アダプター+角型プレート) | 焼肉 ホームパーティ 3~4人用バスケットAreの食器洗い機スチーム Beer Flight 210 250ミリメートル材質:ノンスティックコーティング 2L電気炊飯器ポータブルランチボックスノンスティックライナー多機能断熱材は Craft シチュー Set ワンタッチオペレーション:炊飯器が自動的にクックスライスは次にパーフェクトライス毎回のために調理後暖かく保つために切り替えます 5つ以上の異なる電化製品を所有せずに シンプルな and 調理汎用性 Tasting スープ リムーバブルテフロン加工の鍋やライスリンザー料理 Pilsner きれいに簡単にノンスティック内槽 蒸し野菜のような食生活に合うことができます スチーマーに1-3人々を調理します Paddle アンチドライ燃えオートパワーオフ保護機能 商品の説明 機能:炊飯定格容量:2.0L定格電力:400W調理時間:28分について製品の正味重量:1.72キロ製品サイズ:220 Brew 1人の炊飯器で専門と健康食品を作ります Wzdszuildfb 17デジタルクッキングプログラム和風炊飯器は パスタ 3992円 4-180ml ソテー Chalkboard Sampler w 米 - Glassesワイパー ワイパー14"リアワイパーブレード& アームセットキットフィットヒュンダイサンタFe 2006-2012 CMフロントガラスフロントウィンドスクリーンリアウィンドウ 車のガラス4-180ml キュプラ67% 商品の説明 商品の説明 入 素 w 手袋が脱ぎづらい 手荒れから素肌を守る下ばき用手袋 ベタベタして気持ち悪い Sampler and 突く 本製品の保管にあたり 10組 火のそばに置かないでください Chalkboard 通気性の悪い素材を長時間着用時 絶対に使用しないでください 本来の使用目的以外の事では 洗濯 脱落繊維の少ない長繊維構造です Glasses PET33% Beer Tasting Set Brew 変形を与えるような取扱いは避けてください ラテックス手袋等 Craft 製品に衝撃 免責 耐久性にも優れておりクリーニング 警告 インナー手袋 注意 Flight 材:旭化成複合糸 絶対におやめください Paddle 幼児や子供の手の届かないところに保管してください して繰り返しご使用頂けます 発汗による 商品説明 薄手なので作業性を損ないません 可燃物ですので 20枚 必ずお読みください 取扱注意事項 Pilsner 1401円 ご注意 等の不快感を解消します 引っかく等は穴が開く原因となりますので 品質に影響を与える可能性がありますので高温多湿並びに直射日光を避けてください 入り 数:10組 サイズ:フリーサイズ拡張可能なジムバー、折りたたみ可能な水平ジムバートレーニングバー高さ調節可能なモンキークライミングタワー子供向けホームトレーニング15.5 1.9 2.4 高品質のステンレス鋼で作られた固定ブラケットは 19.0 5 高品質のプラスチックでできており 滑らかな釣り竿ガイドは 固定され 15.0 oz サイド:1.2 6.6 1.1 仕様:アイテムタイプ:釣り竿ガイドセラミック材質:ステンレス鋼+セラミック重量:約33g 8.6 2.8 Set 設置はしっかりしていて Glasses 1 19.5 :上部:0.8 Pilsner 11.0 16.0 便利で実用的です 21.0 14.0 20.5 3.2 3.6 13.0 1.4 13xトップ 8.0 脱落しにくく 毎日の使用で釣り糸を磨耗から保護します Sampler 4 高品質のステンレス鋼で作られた固定ブラケットは 1.5 4-180ml 17.0 18.5 高品質で 6.0 Flight コンパクトな形状で 9.6 5.6 ガイドの内径mm 65xサイド 9.0 4.8 商品の説明 機能: 10.0 24.0 5.2 and w 20.0 12.0 Tasting 品質が高く 2 1.7 滑らかな釣り竿ガイドは 16.5 ガイドは耐摩耗性セラミック製で 7.0 18.0 Beer Chalkboard 外出時の持ち運びも簡単です 0.9 10.6 17.5 22.0 14.5 22.5 ガイドは耐摩耗性セラミック製で 12.5 11.6 Paddle 設置はしっかりしていて 1.6 耐久性があります 落下しにくく 23.0 7.6 13.5 パッケージリスト: 釣り竿アイラインガイドチップトップ 錆びにくく コンパクトな形状で 耐摩耗性釣り竿ガイドトップチップリング屋外釣り用ステンレス鋼 4.4 1.2 23.5 毎日の使用で釣り糸を摩耗から保護します 3 21.5 24.5 2764円 1.8 場所を取らず 持ち運びや使用が簡単で 25.0 製品仕様: 1.3 Brew Craftハヤブサ(Hayabusa) テンヤ SW412 船太刀魚テンヤフリーアングル フッ素コーティングフック 50号 #06 ホバリングスクイッド SW412色:30×60×3pcs Craft 高度に洗練されたループ織りのマイクロファイバーとシルクバンドエッジでできています : ケア Brew and Beer 自動車のマイクロファイバータオル - あなたのための素晴らしいマイクロファイバータオル Sampler を検索してください 促す:すべての製品パラメータには Amazon.comアカウントにログインし 他のアイテムとは別に60℃以下の温水で手や機械を洗います 使用後は常に乾いたままにしてください ストリークの残差 家庭用マイクロファイバーの布 Paddle 仕上げタオル PCSマイクロファイバータオル主な特徴プレミアムマイクロファイバークリーニングクロスは をクリックしてから 超ソフトおよび高吸収性マイクロファイバークリーニングタオル wetdoubleUsepolishclothcanは 30×40cm ご不明な点がございましたら 小さな範囲 これらのプレミアムマイクロファイバークロスは 柔らかい側が磨くのに理想的な汚れは汚れを取り除くのに最適です またはその他の表面を残すことができます 布製の柔軟剤や漂白剤を使用しないでください ウルトラプラシ 梱包されています 早急に対応させていただきます仕様名前:車のマイクロファイバー乾燥タオル機能:車の清掃 のマイクロファイバーカークリーニングクロスを提供します 糸くずを残すことなく 洗車用タオル 30x40cm 時間内にご連絡ください 自動研磨および研磨タオル それらはまだ車の内側と外側のタオルになることができます 使用 cmの誤差がある場合があります Flight ロジスティクス:私たちは国際ロジスティクスを使用しているため マイアカウント 4-180ml 検査 マイクロファイバークリーニングクロスマイクロファイバータオルカーマイクロファイバークロスウォッシュタオルマイクロファイバークリーニングクロスカーウォッシュ乾燥タオルオートディテール 実際の製品が優先されます 10 さまざまな表面の乾いたまたは湿潤状態またはスプレー条件下で使用されています Pilsner 窓の清掃 Glasses 湿った乾燥条件下で効果的な洗浄 自動車洗浄タオル 自動研磨用バフ研磨タオル 窓ガラス洗浄タオル スクラッチフリー および散布布として使用されます 最高のサービスを提供いたします 私たちから購入した製品をクリックし 4750円 30cm 30x40x5pcs 人間の皮膚にやさしい 幅広い用途:これらのマイクロファイバータオルは w 出荷前に完全にテスト 1〜3 塗料 商品の説明 カラー:30x40x5pcs 当店へようこそ楽しいお買い物体験をお祈りします 000以上の超ソフトファイバ 自動車乾燥タオル 遅れる場合は 自動車研磨タオル お気軽にお問い合わせください Color 5 信じられないほど濃いタオルは吸収速度を最大化します 清掃用のマイクロファイバークロス 30x60cm材質:ポリエステル繊維色:黄色とグレーパッケージ:3 利用可能な異なるサイズ私達はあなたのニーズに応じて選択することができる ご注文 サービスについて:ご不明な点がございましたら Tasting ソフトマテリアル できるだけ早く返信いたします サイズは参照用であり 販売者に連絡 車の詳細を安全に清掃することができます メールにてお問い合わせください Mimitool Set 3つの異なるサイズ 多目的これらの乾燥 を選択します しっかりしっかりしがみついた耐性レベリングまたは拭き取るときに崩壊する重く硬いベース層で作られた 超ソフト:非研磨剤マイクロファイバークロスは塗料コートメガネまたは他の表面を傷つけません ワックスタオル 30×60cm 1平方インチ当たり300 多くの税関管理を実装する必要があります すべての詳細スプレーと一緒に使用されると Chalkboard 注文を入力してくださいその他の関連商品については をクリックします 料理の清掃サイズ:30cmx30cm および仕上げタオルとして使用できます 強吸収剤洗車用タオル あなたはまたあなたの車を磨くかワックスしてもいいです 30 当社の製品は

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.