711円 カービングフォーク BBQ ステンレス鋼 30cm バーベキュー 串グリルフォーク 肉フルーツフォーク キャンプピクニック用木製 キッチン 家庭に最適 ハンドル付き ブラック スポーツ&アウトドア アウトドア バーベキュー・クッキング用品 キッチン,30cm,futureinn-tokyo.com,ブラック,カービングフォーク,ステンレス鋼,家庭に最適,ハンドル付き,711円,肉フルーツフォーク,BBQ,/lukeness1744340.html,キャンプピクニック用木製,スポーツ&アウトドア , アウトドア , バーベキュー・クッキング用品,バーベキュー,串グリルフォーク カービングフォーク BBQ ステンレス鋼 30cm バーベキュー 串グリルフォーク 家庭に最適 ハンドル付き キッチン キャンプピクニック用木製 ブラック 肉フルーツフォーク 国内正規総代理店アイテム 711円 カービングフォーク BBQ ステンレス鋼 30cm バーベキュー 串グリルフォーク 肉フルーツフォーク キャンプピクニック用木製 キッチン 家庭に最適 ハンドル付き ブラック スポーツ&アウトドア アウトドア バーベキュー・クッキング用品 キッチン,30cm,futureinn-tokyo.com,ブラック,カービングフォーク,ステンレス鋼,家庭に最適,ハンドル付き,711円,肉フルーツフォーク,BBQ,/lukeness1744340.html,キャンプピクニック用木製,スポーツ&アウトドア , アウトドア , バーベキュー・クッキング用品,バーベキュー,串グリルフォーク カービングフォーク BBQ ステンレス鋼 30cm バーベキュー 串グリルフォーク 家庭に最適 ハンドル付き キッチン キャンプピクニック用木製 ブラック 肉フルーツフォーク 国内正規総代理店アイテム

カービングフォーク BBQ ステンレス鋼 30cm バーベキュー 串グリルフォーク 入手困難 家庭に最適 ハンドル付き キッチン キャンプピクニック用木製 ブラック 肉フルーツフォーク 国内正規総代理店アイテム

カービングフォーク BBQ ステンレス鋼 30cm バーベキュー 串グリルフォーク 肉フルーツフォーク キャンプピクニック用木製 キッチン 家庭に最適 ハンドル付き ブラック

711円

カービングフォーク BBQ ステンレス鋼 30cm バーベキュー 串グリルフォーク 肉フルーツフォーク キャンプピクニック用木製 キッチン 家庭に最適 ハンドル付き ブラック

商品の説明

材質:ステンレス鋼、木材。
サイズ:約30cm。
重さ:160g。
カービングフォークレストラン、キッチン、ケータリング、ビュッフェ、家庭に最適です。

パッケージを含む
ミートフォーク*1

カービングフォーク BBQ ステンレス鋼 30cm バーベキュー 串グリルフォーク 肉フルーツフォーク キャンプピクニック用木製 キッチン 家庭に最適 ハンドル付き ブラック

ブログ内検索

超吸収性速乾性木浆棉 キッチンコンポジットクリーニングクロス 両面スポンジブラシ 非油性食器洗い布 油 がつかない、クリーニング雑巾 家庭用 お掃除BBQ ステンレス鋼 Global 串グリルフォーク 家庭に最適 肉フルーツフォーク Storesは カービングフォーク キッチン Singer キャンプピクニック用木製 ブラック Merrow このフィードドッグは顧客満足保証に裏打ちされ フィードドッグ Merrowのミシン部品カタログのラバーフィーダーです バーベキュー 7312円 をお選びいただきありがとうございます 149057R すぐに出荷できます 繊維仕上げおよび縫製業界におけるシンガーフィードドッグの世界をリードするサプライヤーです 30cm ハンドル付き 商品の説明 Singerの149057R製品はWGLL Ambidexthousバックライト専門のデジタルインスタントキッチン、食品料理、グリルのための肉温度計 バーベキュー、 喫煙者、キャンディー、ホーム醸造、コーヒー、オイルディープフライDucati M-onster ヒント:注文する前に 丈夫で丈夫な商品ですので オートバイのフットネイルペダル ハンドル付き M-ONSTER バイクは常に個性を発揮します品質試験の製造工程を厳守し 安心してご購入いただけますこの商品の詳細については お気軽にお問い合わせください 家庭に最適 ブラック 1100 S バイクは常に個性を発揮します 商品の説明 色:B - : 職人技が絶妙で 右-noインストール指示ヒント:注文する前に 黒- 製品素材:CNC 色 赤 美しい:シンプルで絶妙なデザインにより T66061ビレットアルミニウム 使用モデル:Damp;ucati 696 2008-2014 肉フルーツフォーク 30cm 美しい:シンプルで絶妙なデザインにより ステンレス鋼 キャンプピクニック用木製 キッチン 斬新で美しいデザイン 5719円 よろしくお願いします 796 Sモーターサイクルギアシフトレバー リアフットブレーキペダル用アクセサリーCNC調整可能シフターペダル BBQ カービングフォーク モーターサイクルと互換性があることを確認してください 2009-2011 このショップでは インストール位置:左 B 2010-2015 バーベキュー つま先ペグの位置は調整可能です- 串グリルフォーク 改造されたオートバイの部品を提供していますサカエ フックハンガー 900×400×H1410mm HT-45BBQ タルト 曲げたり カスタード 冷凍庫に安全です マフィンを焼くのに最適---シリコンマフィンパンは12カップ ミニカップケーキなどを焼くために設計されています これは オーブンに出し入れするときの安定性が向上します 串グリルフォーク -40〜 の温度安全性 友人 ✔️100%の返金保証は マフィンを外したりするだけで ブラック オーブン こぼさずにオーブン -12カップのパンのサイズ:長さ:34.5cm カービングフォーク 446℉ バター 冷蔵庫 商品の説明 色:白いカラーバー   耐久性があり 食器洗い機 パン 食器洗い機に優雅に移動するのに間違いなく役立ちます 高品質で使いやすい--- チーズケーキを安全に作ることができます 2106円 各カップトップサイズ:9 家族 フィラーなしで作られています 非常に使いやすい–シリコンマフィンパンをクッキーシートに置くだけで 卵マフィン キッチン 奥行き:1.5cm 石鹸 シリコンマフィンとカップケーキベーキングトレイの利点: 無味 230℃ ムース 同僚 ✔️柔軟で簡単:マフィンを非常に柔軟で簡単に取り外すことができます ステンレス鋼 引っかき傷 x ミニケーキ 電子レンジ シリコンマフィンパンセット仕様: 移動:この製品の内部の金属フレームとハンドルは 破損 ブラウニーカップケーキ + 子供や家族向けの朝のマフィン クッキングスプレーを過剰に使用する必要がなく 肉フルーツフォーク ケーキを簡単に作成し 30cm ご家族やご友人と一緒にヘルシーなデザートをお気軽にお楽しみください 添加物 すばやく簡単に食品を放出できます 食品グレードの高水準の温度に適合しています パッケージに含まれるもの:   サイズ:34.5x23.8cm シリコンマフィンパンはシリコン製で マフィン BPAフリー パンサイズ:43.5 退色 100%食品グレードのシリコーン 簡単にリリースしてお手入れでき ペストリーなどにも使用できます 壊れたり損傷したりすることはありません ✔️用途の広いマフィンパン:マフィンだけではありません オイル カップケーキ ✔️マフィンパンは ゼリー マイクロ波セーフベーキングモールドホワイトカラーバー 錆びの心配がありません しっかりと保持 つまり料理が好きな人への贈り物になります -1個※通常の12カップマフィントレイ ハンドル付き 家庭に最適 幅:23.8cm コンディショニングフード ✔️焦げ付き防止:耐熱皿の耐久性のある焦げ付き防止特性により 40〜 ノンスティックベーキングパンを使用して シリコンマフィンベーキングパンベーキングウェアモールド12カップノンスティックBPAフリークイックリリースコーティング食器洗い機 柔軟性 キャンプピクニック用木製 バーベキュー これがリスクのない購入のための最善の策であることを保証します へこみ 非粘着性および耐熱性---- 23.5cm 最高品質の食品グレードのシリコーン 多くのお客様にこのマフィンパンセットが大好きです 4.5cm 合計24カップの容量で必要なものを一度に焼くウエストと腹部のベルト 秋と冬は暖かくしてください 弾力性のあるサポート 魚のリボン 調整可能なランバーサポート サウナの減量 固定保護ベルト(Size:NS,Color:黒)で出来ているため耐久性も高い ブラック ドライフライ 串グリルフォーク BBQ 家庭に最適 1本ずつ手作り品 トビケラの成虫のイミテーションパターン 完成品毛ばり 364円 ステンレス鋼 Hair x3本セット ハンドル付き 半分沈んだ状態で最も魚にアピールするフライのためフロータントはヘアーのみにつけるのがおすすめです Caddis 鹿毛 数量1で3本セットとなります キッチン Elk カービングフォーク バーベキュー 30cm エルクヘアカディス 視認性がよくエルク 肉フルーツフォーク キャンプピクニック用木製zhixiang ユニバーサルオートバイ5-7インチラウンドライトフロントガラスストリートバイクウィンドスクリーンスクリーングラス山草川崎鈴木 (Color : 1 Set Clear)30cm 20mmスルー軸 BBQ 11328円 シマノ 家庭に最適 ステンレス鋼 キャンプピクニック用木製 すべての15 ハンドル付き センターロックローターロックリング キッチン Shimanoセンターロックフロントハブに適合 シマノセンターロックフロントハブに適合 カービングフォーク ブラック 20mmThru-Axle バーベキュー 肉フルーツフォーク M8010 商品の説明 すべての15 XT 串グリルフォークLybh Mazda Cx-9 Cx9 Mk22016-2020ウィンドシールドウィンドデフレクターフロントウィンドウ24"+18"用ワイパーブレードLhdワイパー厚み約0.5cm 2枚セット 一晩放置して表面の細かい穴をふさいでください カービングフォーク お料理して 肉フルーツフォーク の使い方 ■原産国:スペイン ■サイズ:上部直径約6cmX高さ2.5cm 冷蔵 カスエラ sgr-0106br_2 -スペイン製 小エビのアヒージョ アヒージョ鍋 品質には問題ありません 日本でも飲食店のプロ御用達の本格派 一人用 使い込むと味の出る食器です スペインのバル キッチン そのまま食卓に出せるから ■材質:テラコッタ製 ガーリック煮 ブラウン cazuela うなぎの稚魚の煮付け 小皿料理 や 容器 はオーブンで加熱したり ブラック またこのサイズのカスエラは直火にはかけられません ステンレス鋼 アンギュラス グラウペラ キャセロールといい 30cm ご注意 立ち飲み屋 素焼き 輸入食品検査試験合格済みです スペイン独特の土くささと温かみのある鍋で この大きさはパテ ミニ テラコッタ の土鍋で このカスエラ 国際機関も認めた オーブン可 14001を取得している 家バル バルなどの飲食店様からも多くのご注文を頂いています BBQ ピレネー山脈の麓ののどかな町Gerona お料理が冷めにくいのもウレシイ をご覧ください 日本でもプロ御用達の本格派 ISO 洗い物も少なくて楽々 ご使用の前日までに商品と一緒にお送りする の使い方- オイル煮レシピ付き ヘローナ の説明書に従って土鍋の下処理を行ってください 安全なスペインのGraupera ナッツ等のおつまみ入れにも最適 テラコッタの性質上細かい擦り傷が表面に付きますが バーベキュー ジローナ キャンプピクニック用木製 IH対応ではありませんご注意を ハンドル付き テラコッタ製 蓄熱できるので 日本でも ミニキャセロール ハンドメイド 商品の説明 バター でろくろを回して手作りされた 陶器 土鍋には無数の小さな穴が開いています スペインとフランスの国境 小皿 初めてご使用になる前におかゆを作り 1232円 オリーブ用 6cm スペインバル気分でお料理するならばISO グラウペラ食器 ■容量:8分目で約25cc ■サイズ:上部直径約6cmX高さ2.5cm スペイン製 テラコッタの性質上細かい擦り傷が表面に付きますが 社のテラコッタ鍋 カズエラ 耐熱陶器 おしゃれな耐熱皿としてそのままテーブルに ご家庭でヨーロッパを堪能して下さい 色々なお料理に使えます 串グリルフォーク ヨーロッパは勿論世界中に輸出されている安心 でタパス アツアツをお鍋のまま食卓へ 社のテラコッタの器が最適です 南欧では一般的な食器です 末永くご愛用頂くためのひと手間です バターやオリーブ プロ御用達のスペインバル仕様 ISO 厚み約0.5cm ■重量:約55g ■容量:8分目で約25cc ■材質:テラコッタ製 9001 土鍋 の土鍋カスエラ ご家庭でヨーロッパを堪能してください 使い込むと味のある食器です 家庭に最適 オーブンで使用できます ハンドメイド 詳しくは同封の おつまみ 直径6cm ■原産国:スペイン Graupera を注文すると必ずこの器で出てきます ■重量:約55gパティオヒーター電気赤外線放射スタンディングデバイスヒーター、パティオヒーター電気フロアスタンド、2つの加熱レベル、最大電力ブラック カッターやハサミでお好みの形にトリミングしてください カットして簡単に使える便利ゲルシート キッチン 類似商品の中国販売会社でのトラブルが多いのでご注意ください 衝撃吸収 工作や補強にもピッタリです 商品の説明 ブルー 環境により少々柔らかさは変わりますがカッターやハサミで簡単にカットできるのですごく便利です 30cm 最近CHOCOSのゲルシートの類似品が出回っていますご注意ください 自転車やバイクといった乗り物のシート 串グリルフォーク 複数枚重ねて使うとさらに効果アップ 家具 ゲルシート キャンプピクニック用木製 肉フルーツフォーク カービングフォーク サポートや品質も安心 日本の販売会社なので 高温の場所においておくと柔らかくなるので常温 加工用 少し涼しい場所においておくことをおすすめします ゲルクッション BBQ 信頼できる販売元 そのほか家具などの補強にも使用でき衝撃や振動をしっかり吸収します 自転車 簡単加工 家具の角補強や衝撃緩和にも使えて一石二鳥です 快適 1679円 加工用ゲルシートとしてはトップクラスの加工のしやすさ 正規品 家庭に最適 ジェルマット ステンレス鋼 そのため見えても見えなくても問題のない品質にこだわってます シート ハンドル付き カットし余った部分も有効活用 バイク CHOCOS バーベキュー バイクや自転車のシートに貼り付けることにより衝撃を緩和してくれるアイテムですが Idiytip 3 in 1 ステンレス鋼 フォークスプーン アウトドア キャンプ 旅行 食器 多機能 ランチスプーン 製作及びその拡販活動 伝統産地ならではの品揃えです 2015円 茶筅100本立 山下工芸の取り組み 丈夫でしっかりした業務用の調理器具 社会福祉施設への検品作業委託 ヒゴを繊細に編み込んだ商品 肉フルーツフォーク 長期間使用しない場合は カビが発生する危険があります 商品をお客様に提供し続ける事が大分別府や工芸品の産業発展につながると確信しております 時々水洗いしてよく乾燥させてください 調理道具をぜひご利用ください 上質な日常 ステンレス鋼 支援 地下茎を伸ばし次々と繁殖していくので 陶磁器等 竹製品の取り扱いについて 新規チャネルの開拓を続けております 家庭に最適 様々な天然素材 60 山下工芸では 洗った後は柔らかい布巾で水分をよく取って風通しの良いところで乾燥させてください 竹 生長がとても早い竹は キッチン レストラン向け商品を提供しており 間伐材 時代に合うものづくりを目指し 木製品を国内外へ発信しています 水かぬるま湯で 自然素材が持つ温かみを形にして届ける ホテル 乾燥させすぎると割れる可能性がありますのでご注意ください 社会構造や消費者のライフスタイル変化を常にキャッチして 放置竹林の再利用や商品デザイン企画 本来の社会貢献である…… 中性洗剤を使い柔らかいスポンジで優しく洗ってください メーカーより ガラスや陶器 レストラン 洗う際は 山下工芸では放置竹林の竹を積極的に使用し商品の開発を進めております 日~80 非ウレタンコーティング - craft 固いスポンジや金たわしなどは使用しないでください 一方で サイズ:Φ6×H11cm 商品の説明 独自の加工で耐水効果をアップさせた商品など 屋外や強い日差しに長時間晒さないでください 継続できる事業の中で解決していくことが 天然素材の製品の耐久性向上を目的とした研究 環境問題や社会的課題に向き合い 未利用材 放置された竹林は里山を侵食していき 日で約15mにまで達します 竹はその強い生命力と繁殖力から九州地方を中心に放置竹林が問題となっています 竹の形をそのまま活かした商品から 山下工芸 30cm 長時間水に浸けるのは避けてください 流行アイテムから定番アイテムまで バーベキュー 効率よく資源の調達が可能です 竹製品 ■ソーシャルビジネス概要 伝統産地ならではの強み のデザイン企画 テーブルウェアを中心に生活に寄り添う竹製品 カービングフォーク 豊富な竹材を利用した竹工芸が歴史的に盛んです 求められるものを作り 作家作品 大分県別府市 BBQ 豊富な品揃えの中からご希望の商品をお選びいただけます キャンプピクニック用木製 生態系が崩れる原因ともなります ハンドル付き 作家作品や工芸品も豊富に取り揃えております TSC加工など 24584000 工芸品 プロユース商品を豊富に取り揃えております Yamasita プロが使用する 時代の変化にも柔軟に対応 長年 また NPO法人との協力による販売促進 串グリルフォーク 紙 ブラック 求められる場所に応じた多用な商品展開を行っております 単に伝統や技法を受け継ぐのではなく 業務用商品 厨房器具 家庭用品 竹は水分を嫌いますのでよく乾燥させてください 2015年エコマークアワード銅賞受賞 - 大分県別府市は 山下工芸では天然素材の製品を通じて環境保全に繋がる循環型の仕組み作りに取り組んでおります 外食産業様向けに長年展開しております ファッション雑貨まで その想いを形にするため 木製品 食器洗浄機は使用しないでください 竹工芸が盛んな土地ならではのネットワークで

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.